Эндометриоз.
Эндометриоз. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования женских половых органов
План.
1. Эндометриоз.
1.1.
Классификация, эпидемиология, этиология, патогенез
1.2.
Теории возникновения эндометриоза.
1.3.
Виды эндометриоза. Клинические проявления. Диагностика.
2. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования женских половых органов и
их диагностика
1.
Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани,
аналогичной эндометрию, за пределами нормально
расположенной слизистой оболочки тела матки.
Эндометриоз способен
к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и
их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого
пузыря, мочеточника, брюшину,
кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Очаги эндо-метриоза обнаруживают в лимфатических узлах, подкожной клетчатке
передней брюшной стенки или в области
послеоперационного рубца, а также в отдаленных участках тела - таких, как пупок и конъюнктива глаза. Эн-дометриоз отличается от истинной опухоли
отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений
от менструальной функции.
1.1.
Классификация. В
зависимости от
локализации различают
генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.
Генитальный эндометриоз
подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных
труб) и наружный (наружные половые
органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки,
ретроцервикальная область;
яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза). При экстрагенитальном эндометриозе выявляют эндометриоидные импланты в других органах и тканях организма
женщины (легкие, кишечник,
пупок, послеоперационные раны и др.).
Эпидемиология. Эндометриоз является одним из наиболее
распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин
20-40 лет, частота его выявления
резко снижается в постменопаузе. Эндометриоз диагностируется у 6-8% больных гинекологических клиник, а у пациенток с бесплодием его выявление возрастает до 35-44%. Основную
часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%).
Этиология и патогенез. До настоящего
времени этиология эндометриоза не установлена. Из предложенных многочисленных гипотез ни одна не стала окончательно
доказанной и общепринятой.
1.2. Теории возникновения эндометриоза
Транслокационная теория (имплантационная) рассматривает возможность развития
эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость
и распространившихся на различные органы и ткани. Имплантация клеток эндометрия и дальнейшее его развитие может осуществляться только при дополнительных условиях: когда клетки эндометрия обладают
повышенной способностью к
адгезии и имплантации и когда есть нарушение гормональной и иммунной системы.
Теория эндометриального
происхождения рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу
стенки матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции
(аборты, диагностические
выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение,
энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя
к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться
в другие органы и ткани. Лимфогенный и гематогенный пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.
Эмбриональная теория рассматривает развитие
эндометриоза из смещенных
участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий.
Обнаружение клинически активного
эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов, органов мочевой системы и
желудочно-кишечного тракта
подтверждают справедливость эмбриональной концепции происхождения эндометриоза.
Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе,
эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.
Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины
и плевры, эпителия канальцев
почек и других тканей.
Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению эндометриоза, следует выделить
гормональные нарушения и дисфункцию
гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.
Гормональные нарушения
не являются причиной
формирования эндометриоидных
очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса.
У пациенток с эндометриозом отмечены
наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение
базального уровня секреции
прогестерона; отмечается развитие
синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется
нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен
механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит
к извращению биологического действия гормонов.
Формируется гиперэстрогенный фон. При изучении
экскреции эстрадиола, эстрона
и эстриола установлен высокий уровень эстрона.
У больных эндометриозом эстрон при повышенной ферментативной активности (гидроксистероиддегидрогеназы) преобразуется в мощный эстроген
- 17-β- эстрадиол. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит
к росту очагов эндометриоза.
У больных эндометриозом часто
выявляются гиперпролактинемия и
нарушение андрогенной функции коры надпочечников.
Важная роль в патогенезе
эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной
системы выражается в
подавлении активности естественных клеток-киллеров, а также в повышении
концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста, развивается относительная гиперэстрогения.
1.3. Виды эндометриоза. Клинические проявления. Диагностика.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз). Аденомиоз - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии
эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.
Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется ее увеличением, гиперплазией миометрия. В зоне
эндометриоза возможно появление кистозных полостей
с геморрагическим содержимым или формирование
узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.
Аденомиоз
может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела
матки подразделяют на следующие стадии:
I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки);
II стадия - поражение до середины толщины миометрия; III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова;
IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме
матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов.
Клиническая картина. Ведущим симптомом
заболевания является аль- годисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных
кровяных выделений за 2- 5 дней
до и после менструации. При
распространенных формах аденомиоза возникают
маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии). У больных аденомиозом часто развиваются
постгеморрагическая анемия и все проявления,
связанные с хронической кровопотерей.
Болевой синдром развивается
постепенно; при эндометриозе боли выражены в
первые дни менструации (альгоменорея). Для определения локализации эндометриоза
учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка
матки
- в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают
или значительно ослабевают.
Диагностика. После сбора анамнеза
и физикального осмотра
проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от
выраженности аденомиоза величина матки может
быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер
матки после менструации, как правило,
уменьшается.
При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно
в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во
время и после менструации. Кроме
того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение ее подвижности и усиление болезненности при смещении матки вперед.
Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений
эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.
Эхографические
признаки аденомиоза: увеличение переднее-заднего размера матки, неравномерная толщина
ее стенок, характерно изменение структуры миометрия
с появлением симптома
"пчелиных сот" (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений;) Узловая форма эндометриоза отражается на сонограммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной
формы, с неровными
и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения
с перифокальным уплотнением.
Для повышения
информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ). При аденомиозе в базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие
(1-2 мм) гипоэхогенные включения. Толщина
базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиальных слоях миометрия выявляют отдельные участки пониженной
эхогенности .
При аденомиозе эффективным остается
использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь
полости матки увеличена,
определяются деформация и зазубренные края контура полости
матки, законтурные тени.
Диагностическая ценность
гистероскопии достигает 92%. Гистероскопические признаки зависят от формы и выраженности аденомиоза.
Гистероскопическая классификация аденомиоза:
I стадия -
рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков" темно-синюшного цвета или открытые
кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
II
стадия - рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов
или разволокненной мышечной
ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны,
ее полость плохо
растяжима.
III
стадия - на внутренней поверхности матки определяются выбухания
различной величины, без четких контуров.
На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые
или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые.
Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Диагностика
основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении
губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой
деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.
Эндометриоз шейки матки. Причины:
повреждения шейки во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки; травма во время родов, абортов
и различные манипуляции могут способствовать имплантации эндометрия в поврежденные ткани шейки матки. Возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов
мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки. Не
исключается лимфогенное и гематогенное распространение
эндометриоза на шейку матки из других очагов.
В зависимости от глубины
поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.
Диагностика. При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление
мажущих кровяных выделений
накануне менструации или при половом
контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда
эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красного или темно- багрового цвета только при осмотре шейки
матки. Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период
отдельные очаги могут вскрываться
и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные
гетеротопии уменьшаются в размерах и бледнеют.
При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика кист наботовых желез, эктопии, эритроплакии, полипов слизистой оболочки
цервикального канала, эктропиона и эндометриоза шейки матки.
Данные цитологического
исследования отпечатков со слизистой оболочки шейки матки
исследования отпечатков со слизистой оболочки шейки матки малоинформативны для диагностики эндометриоза,
но позволяют судить о состоянии
многослойного плоского эпителия шейки матки и выявить клеточную атипию.
Эндометриоз влагалища и промежности.
Влагалище и промежность чаще поражаются эндометриозом вторично при прорастании из ретроцервикального очага,
реже - в результате имплантации частиц эндометрия в поврежденный участок
во время родов.
Ведущей при эндометриозе данной локализации является
жалоба на боли во влагалище - от умеренных до очень сильных
и мучительных. Боли появляются циклически, накануне
и во время менструации, усиливаются при половых контактах. Сильные боли наблюдаются при
вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера
прямой кишки. Дефекация
в периоды обострения сопровождается сильной болью.
Диагностика основана на жалобах,
связанных с менструальным циклом, и данных гинекологического исследования, которое включает
осмотр шейки матки
и влагалища с помощью зеркал,
двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное
исследование. В толще стенки влагалища или в прямокишечно- влагалищном углублении пальпируются
плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. На слизистой оболочке
влагалища при осмотре
определяются коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах и могут кровоточить.
Для определения распространенности процесса
используют дополнительные методы исследования: ректороманоскопию, УЗИ органов малого таза, лапароскопию, биопсию тканей и гистологическое
исследование биоптата.
Ретроцервикальный эндометриоз. При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс
локализуется в проекции
задней поверхности шейки матки
и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в
направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления.
Клиническая картина. Жалобы при ретроцервикальном эндометриозе обусловлены близостью прямой кишки и тазового нервного
сплетения. Больные жалуются на ноющие
боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструации боли усиливаются, становятся пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище.
Реже боли иррадиируют в боковую
стенку таза, в ногу. Больные могут жаловаться
на запор, иногда - выделение
слизи и крови из прямой кишки во время менструации. Тяжелый эндометриоз в 83% наблюдений становится причиной периодической утраты трудоспособности и в значительном числе наблюдений имитирует
заболевания других органов.
Диагностика. Учитывают жалобы больных
и данные гинекологического осмотра. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное
образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Достаточно информативны данные УЗИ; определяются неоднородное по эхоплотности образование за шейкой матки, сглаженность перешейка
и нечеткий контур прямой кишки. Для уточнения
распространенности процесса необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ.
Эндометриоз яичников. Наиболее часто эндометриоз яичников
локализуется в корковом
слое яичников, распространенный эндометриоз поражает
и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Стенки гетеротопии
состоят из слоев соединительной ткани.
Выделяют несколько
гистологических разновидностей эндометриоза яичников:
·железистый,
·кистозный,
·железисто-кистозный,
·стромальный.
При слиянии
очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или "шоколадные" кисты, стенки
которых выстланы цилиндрическим или кубическим
эпителием.
Железистый и железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.
Клиническая картина. Эндометриоз
яичников до определенного времени может никак не проявляться. Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах
могут происходить микроперфорации. При попадании
эндометриоидного содержимого в брюшную полость
в патологический процесс
происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и
формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во
время менструации. Спаечный процесс и
распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых
контактах. У 70% больных эндометриозом яичников отмечаются альгодисменорея и диспареуния.
Диагностика. На наружный эндометриоз с
вовлечением яичников на ранних этапах
заболевания указывает хронический болевой синдром. Мелко-кистозные гетеротопии эндометриоза не приводят
к заметному увеличению
яичников и при
гинекологическом осмотре
практически не диагностируются. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки,
нередко яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра
и дополнительных методов
исследования более информативны, когда эндометриоидный транссудат накапливается и формируются эндометриоидные кисты.
Объем эндометрио-идных образований меняется в зависимости от фазы менструального цикла: их размер до менструации меньше, чем после нее.
Для дифференциальной диагностики эндометриоза и злокачественных опухолей
имеет значение определение следующих онкоантигенов: СА 19-9, СЕА и
СА 125, анализ которых осуществляется методом ИФА. Установлено, что у больных
эндометриозом концентрация СА 19-9 в
среднем составляет 13,3-29,5 Ед/мл,
онкоантигена СА 125 - в среднем 27,2 ЕД/мл и в 95% наблюдений не превышает
35 Ед/мл. Содержание раково-эмбрионального антигена (СЕА) составляет 4,3 нг/мл. Для более полного
и точного скрининга, а также для контроля
лечения эндометриоза целесообразно использовать тестирование тремя онкомарке-рами.
Наибольшую диагностическую ценность при эндометриозе яичников представляет лапароскопия, при которой определяются включения в строме яичника
небольших размеров (2-10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда
с подтеканием темной крови. Эндометриоидные образования имеют белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком и гладкой поверхностью (рис. 13.9). Капсула
эндометриоидных образований нередко
интимно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами,
париетальной брюшиной, серозным
покровом прямой кишки. Содержимое дегтеподобное, густое, окрашено в шоколадно-коричневый цвет.
Эндометриоз маточной трубы. Его частота составляет от 7 до 10%. Эндометриоидные очаги поражают мезосальпинкс, могут располагаться на поверхности маточных
труб. Сопутствующий спаечный
процесс нередко способствует нарушению функциональной
полноценности трубы.
Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является
лапароскопия.
Эндометриоз брюшины малого таза. Выделяют
два основных варианта
перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены
брюшиной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину
малого таза в виде очагов Малые формы эндометриоза долго ничем не
проявляются клинически. Однако частота бесплодия при изолированных малых формах эндометриоза может достигать 91%.
При
распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку
появляются тазовые боли, диспареуния, в большей степени выраженные накануне менструации и после нее.
Диагностика. Основным
методом диагностики является
лапароскопия
2. Доброкачественные опухоли
и опухолевидные образования женских половых
органов и их диагностика
2.1. Кисты половых органов
Киста (от греч. kystos - пузырь; англ. - cyst) - тонкостенная патологическая полость,
заполненная жидким содержимым. Кисты встречаются во всех отделах мочеполового тракта женщины.
Различают: ретенционные кисты, рамолиционные (лат. ramollitio - размягчение)
- от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах); эмбриональные и паразитарные (эхинококковая киста).
Ретенционные кисты (лат.
retentio - задержка), которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы.
Различие
между кистами и истинными опухолями состоит в том, что опухоли увеличиваются за счет клеточной
пролиферации, а кисты - за счет объема жидкого
содержимого.
Кисты, развивающиеся из сальных желез,
называются атеромами.
Наиболее часто в области
наружных половых органов
встречаются кисты больших желез преддверия влагалища
(бартолиновых желез). Эта киста развивается в результате закупорки,
стенозирования или заращения выводного протока железы.
Содержимое кисты прозрачное, тягучее, желтоватой или коричневатой
окраски, размер кисты - от 3 до 7 см в диаметре.
Киста большой железы преддверия влагалища может быть односторонней и двусторонней,
располагается в толще нижней трети больших половых губ. При небольших размерах кисты больные жалоб не
предъявляют и за медицинской помощью
не обращаются, при больших ее размерах отмечают чувство тяжести в области
наружных половых органов,
затруднение при ходьбе
и половом акте.
2.2.
Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников
Опухоли
яичников занимают второе место среди опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников,
составляемая 6-11%, за последние 10 лет увеличилась до 19-25%. Большинство новообразований яичников – доброкачественные
(около 75-87% всех истинных опухолей яичников). До 11% чревосечений, выполняемых в гинекологических стационарах,
предпринимаются по поводу опухолей
и кист яичников или их осложнений.
Многообразие
опухолей яичников обусловлено тем, что в морфологическом отношении в строении
яичника принимают участие следующие ткани:
-
эпителиальная;
-
соединительнотканная;
-
нервная;
-
сосудистая.
Кроме вышеперечисленных структур, основой
опухоли яичника может быть эпителий,
имплантируемый из матки, а также яйцеклетка, которая
содержит элементы экто-, мезо- и эндодермы. Поэтому
опухоли яичника могут быть смешанными.
Кисты яичников (лат. - cysta ovarii;
англ. - ovarian cyst) преимущественно являются
ретенционными. Они развиваются из фолликулов и желтых тел.
Фолликулярная киста яичника
– это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не
вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом
жизнедеятельности гранулезных клеток .
Наличие фолликулярной кисты не
нарушает процессов созревания яйцеклетки и овуляции в остальных фолликулах.
Клиническая характеристика кисты: фолликулярная киста наблюдается наиболее часто. При небольших размерах она
бессимптомна, может достигать размера до 10 см в диаметре,
округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижная, безболезненна
при пальпации, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться и нередко разрывается при бимануальном исследовании.
Методы диагностики кист яичника: данные бимануального
исследования, УЗИ, лапароскопии, компьютерной томографии.
Кисты желтого тела встречаются значительно
реже. Развитие их связано с тем,
что после овуляции
полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме, а
остается существовать и
растягивается серозной жидкостью. Киста желтого тела гормонально неактивна. Симптоматика кисты желтого тела: возникают симптомы
ранних сроков беременности - задержка менструации, нагрубание молочных желез; при влагалищном исследовании отмечают увеличение размеров
матки, появление кровяных выделений из половых
путей. На этом этапе необходимо проводить дифференциальный диагноз
с беременностью, как маточной, так и внематочной. Уточняют диагноз при исследовании мочи на β-ХГЧ, который при кисте желтого
тела не обнаруживается. Для постановки диагноза, как правило, достаточно
бимануального исследования, УЗИ.
Текалютеиновые кисты формируются под влиянием стимулирующего действия хорионического гонадотропина, содержащего большое количество лютеинизирующего гормона, на тека-ткань фолликулов. Они двусторонние, достигают
гигантских размеров, являются
спутниками таких заболеваний, как болезни
трофобласта. По мере лечения основного заболевания текалютеиновые кисты рассасываются.
Параовариальная киста образуется из эпиофорона - надъяичникова придатка (параовария), остатка
мезонефрального протока.
Киста чаще
всего однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, не содержит муцина.
По объему параовариальная
киста может быть от нескольких сантиметров в диаметре до размеров головки
новорожденного. Форма шаровидная или овоидная. Яичник
в патологический процесс
не вовлекается, маточная
труба чаще всего бывает распластана на поверхности кисты. Стенка
параовариальной кисты состоит из соединительной
ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием.
Клиника и диагностика параовариальной кисты
Встречается обычно в возрасте
20-30 лет и составляет около 10% всех опухолей и опухолевидных образований яичника. При небольших
размерах киста
никак не проявляется. При
значительных размерах появляются симптомы - боль внизу живота и в крестце, дизурические явления. Развивается
киста медленно, малигнизация исключительно редка. При бимануальном исследовании определяется
кистозное образование, ограниченно подвижное. На нижнем полюсе кисты
иногда удается пропальпировать яичник. Диагноз уточняют
при ультразвуковом исследовании.
Доброкачественные
опухоли яичников
Цистаденома (cystadenoma), или кистома - истинная опухоль
яичника - объемное
образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой; в отличие от кист
яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).
В состав «анатомической» ножки опухоли входят собственная связка
яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс.
«Хирургическая»
ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли; в ее
состав входят анатомическая ножка и чаще всего растянутая в длину маточная
труба.
Основные жалобы больных с опухолями яичников
Для опухолей
яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников -
боли различной интенсивности внизу живота,
реже выявляются нарушения менструальной и детородной функций. При больших размерах опухоли увеличивается
объем живота, нарушаются функций соседних органов
(учащенное мочеиспускание, запоры),
появляются отеки нижних конечностей. Наиболее
яркая клиническая картина
наблюдается при осложненном течении опухолей яичников:
перекрут ножки опухоли,
разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.
Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников
обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией (нарушения менструального цикла, бесплодие, маточные кровотечения). Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.
Основными методами
диагностики опухолей яичников являются:
·
двуручное гинекологическое,
·
ректоабдоминальное исследование.
Дополнительные - проба с пулевыми щипцами, УЗИ (УЗИ должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс,
эхографию целесообразно дополнять
допплерометрией, которая
позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах,
дифференцируя тем самым доброкачественный и злокачественный характер
образования. Производят компьютерную томографию,
магнитно-резонансную томографию, РО-тест
магнитно-резонансную томографию, РО-тест
(тест на опухолевый рост), определение
уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопию, цитологическое исследование асцитической жидкости
уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопию, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции
брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография);
для решения вопроса о распространенности процесса
при злокачественных опухолях
применяют лимфо- и ангиографию.
Обследование желудочно-кишечного тракта необходимо для исключения метастатического поражения яичников (опухоль
Крукенберга) – при раке желудка.
Эпителиальные опухоли яичников
К эпителиальным опухолям яичников
относятся серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, а также опухоли
Бреннера.
Бреннера.
К серозным опухолям яичников относятся
простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.
Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны,
овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой
поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим
трубный. Из-за наличия ресничек
их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются
у женщин всех возрастов, но чаще в 41-50 лет. Среди клинических симптомов довольно часто встречаются боли
внизу живота и пояснице. Крайне редко
данная опухоль озлокачествляется.
Папиллярная цистаденома. Реснитчатый эпителий,
выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков.
Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки
заполняют всю полость
(эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее
поверхность (экзофитный рост). Опухоль заполнена
серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров,
подвижная, безболезненная, может
сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, так как клетки опухоли
обладают большой степенью пролиферации.
Муцинозной цистаденома
Типичная
форма - многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной
стенок, со слизеобразным содержимым - муцином.
Опухоль
может достигать больших и даже
гигантских размеров; описаны опухоли
массой до 36 кг. Может располагаться либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции.
Подвижность образования зависит
от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов
довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в
животе за счет величины опухоли и сдавления
соседних органов.
Опухоль Бреннера
Встречаются довольно
редко, в пределах
0,5% по отношению ко всем первичным
опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы.
Наиболее распространен
крупноклеточный солидный
гормонально-неактивный вариант опухоли Бреннера. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что
подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов
в матке и молочных железах. Размеры
опухоли- от 2 до 20 см, имеет вид плотных бугристых
узлов округлой или овальной формы, напоминающих фиброму.
Клинические симптомы нехарактерны. Опухоль может
«выдать» себя лишь в момент
пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при
опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.
Опухоли стромы
полового тяжа
К опухолям стромы полового
тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные
опухоли, которые по клиническому течению разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).
Клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины
Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте:
гранулезоклеточная - чаще у детей и молодых
людей, текома - в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль
развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием
зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих
на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов.
Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей.
У девочек
наблюдается клиническая картина
преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии
вторичных половых признаков; определяются признаки
эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома
«зрачка». У этих пациенток в то же время не
отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарному.
В
репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу
дисфункциональных маточных кровотечений.
Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом
возрасте приводит к
«омоложению» больной, появлению
кровяных выделений из половых
путей и признаков эстрогенного влияния.
В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием
длительной гиперэстрогении возможно
возникновение рака эндометрия.
Чаще эти
опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных
размеров - от горошины до головы взрослого
человека, подвижные, безболезненные.
Фиброма яичника - опухоль из соединительной ткани - относится
к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляющих гормональной активности. Поражается в основном контингент
пожилых женщин, у которых такая опухоль вызывает
асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром
Мейгса;
Joe Meigs, 1892-1966). Фибромы
чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой
или овальной формы, на разрезе
волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги
обызвествления, отека, распада и кровоизлияний.
Андробластома - маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные
и стромальные клетки).
Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и
по принципу «обратной связи» в организме снижается
выработка эстрогенов. Встречается у пациенток 20-35 лет. Основной
клинический признак - дефеминизация: на фоне общего здоровья возникают
аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают
признаки омужествления: грубеет
тембр голоса, появляется оволосение по мужскому
типу, снижается либидо,
уменьшается подкожная жировая
клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские
черты. Симптомы развиваются постепенно.
Клинические особенности течения
андробластомы
Клинические
проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается
крайне редко и распознать ее очень трудно, так как симптомов
дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном
периоде пациентка обращается к врачу,
как правило, по поводу аменореи и
бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые
в большинстве случаев принимают за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов
маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль
растет медленно, поэтому больные годами являются
носительницами такого образования, а более раннее обращение
к врачу связано с болями внизу живота.
При гинекологическом
исследовании
исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная,
небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует
от 2 до 18 см в диаметре.
Капсула ясно выражена, строение
дольчатое.
Герминогенные опухоли
Различают зрелые (доброкачественные) тератомы
и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые
происходят из какого-
либо или из всех трех зародышевых листков (эктодерма, мезодерма,
эндодерма); в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.
Зрелая тератома (дермоидная киста) -
одна из наиболее распространенных опухолей
яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или их развитии
из остатков эмбриональных тканей.
Зрелые
тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще они односторонние, округлой формы, неравномерной плотно-эластической консистенции,
с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13-15 см в диаметре, безболезненны; за счет длинной «ножки»
обладают повышенной
подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое тератомы - сало, волосы, зубы, хрящ (ткани
эктодермального происхождения).
Дисгерминома - злокачественная опухоль,
относящаяся к группе герминогенных
(зародышевых) новообразований. Развивается из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.
Дисгерминомы
растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с
замедленным половым развитием и с признаками
псевдогермафродитизма. Встречаются такие
опухоли сравнительно редко, составляя
от 0,6 до 5% случаев
всех опухолей яичников.
Клиническая картина при дисгерминоме
Жалобы неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее
недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими.
Отмечается быстрая утомляемость. Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея
(4-6 мес.) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных
случаях картина крови обычно без особых изменений. При появлении распада
в опухоли и быстром ее распространении
возникает незначительное повышение вечерней температуры, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При гинекологическом осмотре определяется опухоль,
расположенная позади матки,
чаще односторонняя (двусторонние опухоли встречаются в 8-12% наблюдений), округлой формы, плотная,
бугристая, разнообразной величины
(чаще достигает больших
размеров); в начале развития опухоль
подвижная, безболезненная. Опухоль
характеризуется быстрым ростом,
способностью к сращиваниям с прилежащими органами
(маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в лимфоузлы, и в отдаленные органы (легкие, мозг).
Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых.
«Чистые» формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли), поэтому полное излечение даже при
наличии метастазов реально.
Особенности диагностики опухолей яичников у девочек
1. Быстрый рост опухоли (активные
обменные процессы растущего организма.
2. Отсутствие интралигаментарного (межсвязочного) расположения опухолей.
3. Редко встречающиеся двусторонние опухоли.
4. Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.
5. Воспалительных изменений в малом тазу, часто сопровождающих опухоли яичников у взрослых;
у девочек, как правило, не бывает.
6. Наиболее распространенное
осложнение - перекрут ножки опухоли. Гистологическая экспресс-диагностика обязательна.
2.3.
Миома матки
Миома матки - доброкачественная опухоль,
относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.
Миома матки является опухолью моноклонального
происхождения. Опухоль растет как
генетически аномальный клон клеток, происходящих из одной первичной
клетки, которая в результате произошедшей
в ней мутации приобрела способность нерегулированного роста. Факторы,
запускающие этот механизм,
передаются только потомкам,
поэтому множественные миомы
в одной матке клонально не связаны, что обусловливает и различный темп роста миоматозных узлов.
Результаты
популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 15-17% женщин старше 30 лет - до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит
обратное развитие опухоли.
В настоящее
время к основным факторам риска, способствующим возникновению миомы матки, относят:
позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, наличие
экстрагенитальной патологии (особенно
сердечно-сосудистой) и гинекологических
заболеваний. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени
окончательно не решен. Патогенез миомы матки остается спорным и вызывает много вопросов.
Классификация миом матки
Опухоль
возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются:
·
интерстициальные - интрамуральные,
·
межмышечные (в толще
стенки матки),
·
подбрюшинные (субсерозные), растущие
в сторону брюшной
полости,
·
подслизистые, растущие
в сторону слизистой
оболочки матки, узлы
опухоли.
Вокруг миоматозного узла образуется капсула
из мышечных и соединительнотканных элементов
стенки матки.
Жалобы больных
зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли,
вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений
в половых органах
и т. д. Преобладание тех
или иных факторов отражается на симптоматике заболевания. Основными
симптомами являются кровотечение, боли, сдавление соседних
органов, рост опухоли.
Появление
кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников
(феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или
эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Болевой
синдром вызыван натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением
растущей опухоли на окружающие органы.